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对精神科中西医结合的思考与建议

信息来源:本站????更新时间:2012-06-12????点击次数:1103次

中医药具有悠久的历史,在漫长的与疾病作斗争的实践过程中,众多医家逐步总结经验,形成了一整套理论体系和诊疗方法,成为我们防病治病的有效武器。中西医结合是我国卫生工作的基本方针,也是挖掘整理中医药宝库最有效的途径之一。精神科工作者多年来在中西医结合道路上进行了不懈地努力,做了大量工作,取得了多方面的进展。但总的来说收效不大。目前全国绝大多数精神病专科医院,绝大多数精神病人都以西医药为主要诊疗手段,中西医结合多停留在理论研讨和极小量临床实践中。正视这一现实是痛苦的,但唯有正视现实才能明确差距,唯有仔细审视已有的探索途径,才能找出不成功的因素,以期调整策略方针,或可取得实实在在的成果,真正弘扬中医瑰宝之光辉。笔者不揣浅陋,坦陈以下思考与建议供同道指正,以作引玉之砖。

一、关于西医辨病,中医辨证

精神科如何进行中西医结合?这一直是悬而未决和有争议的问题,近几十年来“西医辨病,中医辨证”被认为是中西医结合的基本途径之一。本学科专业委员会为此投入了大量的精力,于1984、1987、1989年分别制定出精神分裂症、躁狂抑郁症、神经症的中西医结合辨证分型标准,并几经修订。围绕这些标准,制定量表、展开协作、进行测试和临床验证。投入的人力物力之多自不待言,工作之认真,探索之深入也是前所未有的。但结果却难以评价,且以辨证分型出台最早,研究最多的精神分裂症为例,查阅第三届第四届本专业委员会学术年会论文汇编,取涉及研究辨证分型且样本在100例以上的论文报导列成下表:

精神分裂症中西医结合辨证分型统计表

作者

样本

(n)

痰湿内阻型

痰火内扰型

气滞血淤型

阴虚火旺型

阳虚亏损型

混合型或其它型

袁州

115

22.6%

12.2%

10.4%

7.8%

6.1%

40.9%

哈尔滨

202

28.2%

25.2%

5.5%

0

21.8%

19.3%

杭州

100

5.%

4%

23%

34%

20%

14%

长春

100

47%

4%

20%

15%

14%

0

天津

233

45.9%

25.3%

3.1%

2.6%

20%

3.1%

湖州

120

28.3%

27.5%

18.3%

6.7%

7.5%

11.7%

北京

100

34%

15%

7%

2%

27%

15%

DME

小组*

915

9.1%

0.5%

0.4%

4%

7.2%

78.7%

*中国中西医结合学会精神疾病专业委员会科研方法学小组的简称

分析上表不难看出各家报导的证型分布相差太大,几无可比性。尤其需要指出的是DME小组联手十家地区以上级专科医院,以先进的科研方法、严谨的设计、深入地研究了精神分裂症辨证分型标准,结果却发现:依据标准竟有78.7%的病人不能归于任何一型。这使我们清楚地看到,已制定出的辨证分型标准还远未达到临床应用水平。现在面对的问题是下一步该如何走,是继续修订还是另辟蹊径。或者说问题的症结在哪里?笔者认为,追根溯源,问题出在“西医辨病、中医辨证”这一结合点上,理由如下述。

1.辨证论治不是普遍法则? 虽然辨证论治是中医诊治疾病的主要方法之一,但不是普遍法则。中医受自身发展的历史限制,对疾病的认识往往停留在一个横断面即“证”上,所以中医文献“症”较多而“病”较少。症,病的概念模糊不清。尽管如此,中医古典文献还是描述了许多“病”的,并提出了专方专药的辨病论治的方法。一种病往往有特定的病因、病理机制和症状,并反映在病因作用下,体内邪正交争,阴阳失调的全过程。辨病论治较辨证论治显然是一个进步。中医系统在病种尚未全面建立之时,辨病与辨证总是互相补充各有机宜的。中医文献相应的论治方法还有辨体论治,辨时论治等等,它们都是中医诊治体系中的组成部分。我们在精神科中西医结合中强调凡治病必先辨证,把辨证施治凌驾于其它方法之上,而淡化和舍弃辨病论治等其它方法。这种认识上的偏见,是指导精神疾病辨证分型理论上的差误。

2.坚持精神疾病辨证分型在临床上存在难以愈越的障碍? 众所周知,多数精神疾病特别是精神分裂症是需要长期治疗的,且治疗的时机越早越好;而中医辨证的依据少不了躯体症状,但精神障碍的早期、间隙期、缓解期、甚至发病期——某些偏执型分裂症——基本上无躯体症状,按中医方法往往无“证”可辨,虽无“证”病人却不能不治。从这里可以看出把辨证论治当作最高准则的严重缺陷。再说辨证的目的是为了施治,验证辨证分型正确与否归根结底是看相应的治疗能否奏效。治疗有效,辨证正确,否则辨证有误,需要重新辨证。事实上,目前对精神分裂症,中医尚无有效的治疗方法,辨证分型的正确与否无法验证,因而辨证论治在这里就成了任人打扮的小姑娘。

3.坚持辨证分型不利于中医理论的发展? 在临床上辨证是为了治疗,而在理论指导上,坚持辨证论治为最高准则往往使思路集中在如何辨证,如何分型而淡化了对特定疾病的病因、病机、症状及转归等内在联系的研究,中医理论总是要发展的,不能总停留在“证型”上;而且坚持辨证论治就从根本上否定了特殊治疗的发掘发展。

综合以上所述,我们认为在精神科中西医结合领域里为辨证论治为目的进行的辨证分型研究,理论上缺乏基础,临床上又难以应用。笔者认为目前应调整方向,逐步建立中医精神疾病的病种概念,进而摸索辨病治疗的有效方药,这不仅可解决临床使用的标,也是推进中医理论发展的本。

二.关于中西药合用的评价

中西医结合研究中有关治疗的文献,大多都采用中西药合用的方法,结论往往表述为某药、某方对某病(症)有效;或者说中药的使用减少了西药的用量,使西药的副反应减少等,藉此说明中药的效果。第一种说法是肯定中药有治疗某类精神病的作用;第二种说法寓含中药单用无治病作用,但能起辅助之力。中药组方向来讲究君臣佐使,西医治病也求综合协同,所以中西药合用本无可非议。问题是写成文章、总结疗效,评价就要客观,目的就要清楚,以避免无效的重复和浅尝辄止的研究。目前对精神疾病的病因、病理,无论中西医均无突破性进展。然西医经过广泛的临床实践,并筛选出诸多有效药物,使精神疾病的治疗发生了根本性的改观;中药已进入临床数千年,相信一定不乏治疗精神疾病的有效方药。但中医尚未建立起疾病实体,治疗对象不确定,又缺乏可靠的评定方法,不能重复验证和评判某方某药的确切疗效,也就限制了药物的筛选和陶汰,以至谁也说不准某药使用有效,谁也不愿说某方使用无效。借助西药来说明中药的疗效,只能阻碍中医药的发展。近年来许多研究者发现用大黄能较好的控制精神运动性兴奋,刺五加可改善抑郁症状,电针印堂、百会治疗抑郁症可同阿密替林媲美,山楂冲剂可防治抗精神病药引起的便秘等。如能循此下去深入研究,将会取得更大成果。笔者建议摒弃含糊而不能说明问题的中西药合用研究法;集中精力进行一方一药的遴选,对无效药、方要敢于淘汰,以期发掘出具有肯定治疗作用的方药;中药剂型尚处于原始落后状态,应加强中药剂型的改造以方便临床使用。中药方剂煎熬费时,服用不便,口感不好,病人难以坚持服药亦是影响疗效和应用的一大因素。如能以现代工艺将有效方药加以提纯,制成针剂、片剂,中西药的差距将缩小乃至消失,中药则有更多的用武之地。黄连素、复方丹参注射液等药的出现很能说明一些问题。已有的研究证明不少中药对西药使用中的毒副反应有较好的防治作用,临床上应推广使用以解决实际问题,提法上应摆正位置,改中药为主为中药为辅,以逐步积累经验,促进中药学的发展和中西医结合水平的提高。

三.正确看待中医经典理论的不足,引进西医科研方法,构建现代中医理论体系。

中医理论是千百年来劳动人民与疾病作斗争的经验总结,来源于对医学实践的概括和提高。同时也蕴含着对客观事物的主观想象和猜测。和任何理论体系一样,有一个发生发展逐步完善的过程。古人对某些精神疾病现象和证候的记载是相当精辟和生动的,但大多是零散的现象描述,远未形成系统的理论体系,正视古典中医精神科理论的缺陷,丝毫无损他总体的博大精深。我们知道,当中医经典理论大厦已近落成之时,西医尚处于蛮荒时代,现代西医精神病学的建立也不过是近百年来的事,而且西医为主体的现代医学也是全人类共同创造发展的结晶,这里面不仅吸收了中医药的精华,也有炎黄子孙的辛勤劳动。历史在发展,认识在深化,学说在更新,我们完全没有必要妄自菲薄或固步自封,把千余年前古人的见解和记述当成金科玉律,非得从“内经”“本草”里寻找根据来指导今天的临床研究。笔者认为应正视传统中医理论上的缺陷,抛弃在古典文献中寻章摘句,推理演绎的做法。而改为引进现代医学的科研方法,规范研究对象,以统一的标准进行观察,以量表为工具进行定量;对药效的研究坚持双盲对照,统计分析;从临床实际选题,踏实工作,以现实为基础,用开放的眼光来构建现代中医理论体系。这样才能推进中西医结合。固守传统理论,把中医独立于当代医学之外,各行其是,所谓中西医结合只能是二条平行线,任凭努力推动,也难以相交相融。以上愚见,不揣浅陋,供同道批评指正。